Potilaat, joilla on pitkälle edennyt syöpä tai muita vakavia sairauksia, kärsivät usein voimakkaasta kivusta, johon yksinkertaiset toimenpiteet, kuten kylmä- tai lämpöleikkaukset, eivät enää tehoa. Silloin tarvitaan tehokkaita kipulääkkeitä (kipulääkettä). Maailman terveysjärjestö (WHO) on laatinut tälle lääkepohjaiselle kivunhoidolle vaiheittaisen ohjelman, jonka tarkoituksena on auttaa lääkäreitä hoitamaan potilaita optimaalisesti heidän tarpeidensa mukaan.
Kipuhoito: WHO:n DNA-sääntö
WHO:n asiantuntijat suosittelevat niin sanottua DNA-sääntöä lääkepohjaiseen kivunhoitoon:
- D = Suun kautta: Suun kautta otettavia kipulääkkeitä tulee suosia aina kun mahdollista (esim. ruiskeena pidettävien kipulääkkeiden sijaan). Annostelua peräaukon kautta (peräsuolen kautta), ihon alle (subkutaanisesti) tai infuusiona laskimoon (laskimoon) tulee harkita, jos oraalinen anto ei ole mahdollista.
- N = Kellon jälkeen: Kipulääkettä tulee antaa määrätyin väliajoin vaikutuksen kestosta riippuen – aina kun edellisen annon vaikutus päättyy.
- A = Analgeettinen hoito: Kipulääkettä määrättäessä tulee ottaa huomioon ns. WHO:n vaiheittainen hoito.
WHO:n vaiheittainen kivunhoitosuunnitelma
Tason 1 kipulääkkeet
Ensimmäinen taso sisältää yksinkertaisia kipulääkkeitä – niin sanottuja ei-opioideja eli ei-morfiinin kaltaisia kipulääkkeitä. Toisin kuin WHO:n tasojen 2 ja 3 opioidit, ei-opioidisilla kipulääkkeillä ei ole narkoottista (anesteettia) vaikutusta eivätkä ne heikennä potilaan havainnointikykyä. Ne eivät myöskään aiheuta riippuvuuden riskiä. Osa näistä kipulääkkeistä on siksi saatavilla myös ilman reseptiä.
Esimerkkejä ei-opioideista kipulääkkeistä ovat parasetamoli, metamitsoli ja niin sanotut tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet), kuten asetyylisalisyylihappo (ASA), diklofenaakki ja ibuprofeeni. Niillä on eriasteisia analgeettisia (kipua lievittäviä), kuumetta alentavia (kuumetta alentavia) ja anti-inflammatorisia (antiflogistisia) vaikutuksia.
Parasetamoli ja asetyylisalisyylihappo eivät kuitenkaan sovellu käytettäväksi kasvainkivuissa Saksan kipulääketieteen seuran nykyisten käytännön ohjeiden mukaan.
Ei-opioidikipulääkettä annosteltaessa tulee huomioida ns. kattovaikutus: Tietyn annoksen yläpuolella kivunlievitystä ei voi enää lisätä – korkeintaan sivuvaikutusten riski kasvaa, kun annosta nostetaan edelleen.
Tason 2 kipulääkkeet
WHO:n mukaan kivunhoidon toinen taso sisältää heikkoja tai kohtalaisen vahvoja opioidikipulääkkeitä, kuten tramadolia, tilidiiniä ja kodeiinia. Opioidit ovat hyviä kipulääkkeitä, mutta niillä on narkoottinen vaikutus, mikä tarkoittaa, että ne voivat heikentää havainnointia ja aiheuttaa riippuvuutta. Muita heikosti tehokkaiden opioidien sivuvaikutuksia ovat ummetus, pahoinvointi, oksentelu, huimaus ja väsymys.
Saksan kipulääkeyhdistyksen mukaan tramadolia ja tilidiiniä tulisi antaa vain lyhytaikaisesti päiviä tai viikkoja ennen siirtymistä tason III valmisteeseen.
Heikkojen opioidien ja ensimmäisen tason kipulääkkeiden yhdistelmä voi olla hyödyllinen, koska niillä on erilainen vaikutustapa kuin opioideilla. Tämä voi parantaa merkittävästi yleistä kipua lievittävää vaikutusta.
Kuten ensimmäisen tason kipulääkkeiden kohdalla, kattovaikutus voi ilmetä myös heikkojen opioidien kanssa.
Tason 3 kipulääkkeet
Tarvittaessa vahvoja opioideja voidaan antaa yhdessä ensimmäisen tason kipulääkkeiden kanssa. Niitä ei kuitenkaan pidä yhdistää keskenään (esim. morfiini ja fentanyyli) tai heikkojen toisen tason opioidien kanssa.
Melkein kaikki vahvat opioidit aiheuttavat jatkuvaa ummetusta sivuvaikutuksena. Pahoinvointi ja oksentelu ovat myös yleisiä. Muita haittavaikutuksia ovat hengityslama, sedaatio, kutina, hikoilu, suun kuivuminen, virtsanpidätys tai tahaton lihasten nykiminen. Useimmat haittavaikutukset ilmenevät hoidon alussa ja annosta suurennettaessa.
Samanaikaiset kipulääkkeet ja adjuvantit
WHO-kipuhoidon kaikissa vaiheissa voidaan antaa kipulääkkeiden lisäksi ns. rinnakkaiskipulääkettä ja/tai adjuvantteja.
Apukipulääkkeet ovat vaikuttavia aineita, joita ei ensisijaisesti pidetä kipulääkkeinä, mutta joilla on kuitenkin hyvä analgeettinen vaikutus tietyissä kipumuodoissa. Esimerkiksi kouristuksia estäviä lääkkeitä (antikonvulsantteja) annetaan kouristukseen tai kolkkiiseen kipuun. Trisykliset masennuslääkkeet voivat auttaa hermovaurion (neuropaattisen kivun) aiheuttamaan kipuun, johon liittyy epämukavuutta ja usein polttavaa tunnetta.
Tehokkaat kipulääkkeet
Opioidit ovat tehokkaimpia kipulääkkeitä palliatiivisessa hoidossa. Kipuhoitoon näillä erittäin tehokkailla vaikuttavilla aineilla liittyy kuitenkin riskejä: opioidit voivat aiheuttaa riippuvuutta – ei niinkään henkisesti kuin fyysisesti (fyysisesti). Vahvat opioidit eli WHO:n tason 3 kipulääkkeet, jotka ovat siksi huumausainelain (Saksa, Sveitsi) ja huumausainelain (Itävalta) alaisia, ovat erityisen vaarallisia riippuvuuteen: niiden määräämistä ja jakelua säännellään siksi erittäin tiukasti.
Sitä vastoin heikosti tehokkaita WHO-tason 2 opioideja (vähintään tiettyyn annokseen asti) voidaan määrätä tavallisella lääkereseptillä – tilidiiniä lukuun ottamatta: sen suuren väärinkäyttöpotentiaalin vuoksi tilidiiniä sisältävät lääkkeet vapauttavat nopeasti vaikuttavat aineet (eli pääosin tipat ja liuokset) kuuluvat huumausainelain tai huumausainelain soveltamisalaan.
Palliatiivinen sedaatio
Palliatiivisessa lääketieteessä sedaatio on potilaan tajunnan tason alentamista lääkityksellä (ääritapauksissa jopa tajuttomuuteen asti). Se voi olla opioideilla käytettävien kivunlievitysten sivuvaikutus tai se voidaan tahallisesti aiheuttaa potilaiden säästämiseksi sietämättömältä kivulta, ahdistukselta ja muilta stressiltä viimeisen elämänvaiheen aikana. Toisessa tapauksessa lääkärit kutsuvat tätä "palliatiiviseksi sedaatioksi". Aiemmin termiä "terminaalinen sedaatio" käytettiin myös, koska rauhoituksen pelättiin lyhentävän potilaan elämää. Näin ei kuitenkaan ole, kuten tutkimukset ovat nyt osoittaneet.
Jos mahdollista, palliatiivista sedaatiota tulee käyttää vain potilaan suostumuksella ja vain, jos oireita ei voida lievittää millään muulla tavalla.
Rauhoittamiseen voidaan käyttää erilaisia lääkeryhmiä: bentsodiatsepiineja (kuten midatsolaamia), neuroleptejä (kuten levomepromatsiinia) tai huumeita (anestesia-aineita, kuten propofolia). Palliatiivinen sedaatio voi olla jatkuvaa tai jaksoittaista eli keskeytyksettä. Jälkimmäinen on suositeltavampi, koska sen etuna on, että potilas kokee välillä valveillaoloja, mikä mahdollistaa yhteydenpidon.
Palliatiivinen hoito: kivunhoito huolellisesti arvioitu
Tämä koskee myös erityisesti opioidiriippuvuuden (ja muiden vakavien sivuvaikutusten) riskiä. Palliatiivisen lääketieteen tavoitteena on tehdä viimeisestä elämänvaiheesta mahdollisimman mukava vakavasti sairaille. Kipuhoito opioideilla on joskus ainoa tapa saavuttaa tämä tavoite – potilaan ja hänen omaistensa kanssa neuvoteltuna.